У людей, инфицированных ВИЧ, более чем в два раза больше шансов умереть от внезапной сердечной смерти (ВСС) по сравнению с населением в целом, и у них с большей вероятностью будет сердце, пораженное фиброзом, фактором, который может играть роль в повышении их восприимчивости к ВСС. согласно новым результатам исследования Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Кроме того, исследование показало, что треть внезапных смертей среди ВИЧ-инфицированных, первоначально связанных с сердечными причинами, вместо этого была вызвана передозировками наркотиков, при которых не было очевидных доказательств употребления наркотиков на месте происшествия.
Результаты, опубликованные 17 июня 2021 года в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM), являются последними из исследования Postmortem Systematic InvesTigation of Sudden Cardiac Death (POST SCD), в котором изучались случаи неожиданной внезапной смерти в Сан-Франциско с 2011 по 2016 г.
POST SCD – это детище Zian H. Ценг, MD, MAS, кардиолог-электрофизиолог и профессор кафедры медицины UCSF. Главный исследовательский интерес Цзэна состоит в обнаружении генетических, молекулярных или других факторов риска внезапной сердечной смерти – основной причины смерти от сердечных заболеваний, – которые можно использовать для прогнозирования того, кому с наибольшей вероятностью будут полезны профилактические вмешательства, такие как имплантация кардиодефибриллятор.
Для текущего исследования Ценг и его команда объединили всесторонний обзор медицинских записей и записей скорой помощи с полным вскрытием трупа, включая гистологию и токсикологию, с целью выявления истинных, основных причин внезапной смерти в условиях ВИЧ.
"Мы обнаружили, что уровень внезапной смерти более чем в два раза выше среди людей, живущих с ВИЧ," сказал Ценг, ведущий автор нового исследования. "Если сузить фокус до внезапной смерти, вызванной сердечной аритмией, частота в этом исследовании будет на 87 процентов выше."
Опрос предполагаемых причин смерти
Внезапная сердечная смерть происходит, когда электрические сигналы в сердце внезапно сбиваются, и сердце перестает перекачивать кровь. Факторы риска включают ишемическую болезнь сердца, сердечный приступ и ранее диагностированную аритмию, но внезапная сердечная болезнь сердца часто приводит к смерти людей без ранее выявленных рисков.
Ценг впервые предвидел ВСС ПОСЛЕ, когда он определил необходимость более точного определения случаев внезапной сердечной смерти после того, как результаты его ретроспективного исследования гена потенциального фактора риска у выживших после документированной остановки сердца не согласуются с хорошо известным более ранним исследованием. в которых внезапные сердечные смерти не были хорошо расследованы.
Остановка сердца, как правило, проводится медицинским персоналом на месте происшествия. ВСС традиционно определялась критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которым сердечная причина может быть принята, если смерть наступила в течение часа после появления симптомов или умерший был замечен живым без симптомов в течение предыдущих 24 часов.
"Почти все эти внебольничные смерти никогда не расследуются, поэтому часто приходится догадываться, была ли внезапная смерть действительно вызвана сердечными причинами," Ценг сказал. "На мой взгляд, мы, как исследователи, не достигли прогресса в обнаружении факторов риска внезапной сердечной смерти, потому что ранее мы смешали множество несердечных состояний с исследованиями, в которых предполагалась ВСС."
Уникально, что POST SCD полагался на вскрытие и анализы крови как своего рода золотой стандарт для оценки смертей. О каждой внезапной смерти вне больницы необходимо сообщать судебно-медицинскому эксперту, но в большинстве юрисдикций вскрытия становятся все более редкими, за исключением случаев уголовного расследования. Ценг начал исследование в сотрудничестве с доктором медицины Эллен Моффатт, судебным патологоанатомом и помощником судмедэксперта Управления главного медицинского эксперта города и округа Сан-Франциско, а также адъюнкт-профессором кафедры патологии и лабораторной медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Моффатт произвел вскрытие каждого человека, чья смерть изначально была классифицирована как внезапная сердечная смерть.
Половина внезапных смертей по другим причинам
Хотя сердечные заболевания являются основной причиной смерти в Соединенных Штатах, большая часть которых связана с внезапной сердечной смертью, результаты исследований Ценга, проведенных три года назад, показали, что около половины внезапных смертей, связанных с сердечными заболеваниями, на самом деле были вызваны другими причинами.
"Это открытие, меняющее парадигму, все еще пробивает себе дорогу в области кардиологии. Мы не сможем заняться изучением и профилактикой ВСС, если не знаем, какие случаи действительно сердечные." Ценг сказал. Помимо передозировки наркотиков, фактические причины смерти, первоначально приписываемые сердечным заболеваниям, включали тромбоэмболию легочной артерии, инсульт, инфекцию, диабетический кетоацидоз, желудочно-кишечное кровотечение, почечную недостаточность, судороги и разрыв аневризмы.
На заре ВСС Цзэн заметил, что среди ВИЧ-инфицированных происходит непропорционально большое количество смертей, классифицируемых как внезапные сердечные смерти. Он связался с коллегой из UCSF Присциллой Хсу, доктором медицины, начальником отделения кардиологии больницы общего профиля и травматологического центра Цукерберга Сан-Франциско, а также ведущим экспертом по сердечным заболеваниям у ВИЧ-инфицированных, и вместе они решили углубить исследование ВСС у людей. живущие с ВИЧ. В своем первоначальном анализе, опубликованном в 2012 году, они сообщили, что частота ВСС среди людей, живущих с ВИЧ, была более чем в 4 раза выше, но в этом исследовании ВСС предполагались условно и не требовали подтверждения вскрытия.
В последующем анализе, опубликованном в настоящее время в NEJM, ученые UCSF сообщили, что предполагаемая ВСС среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных популяций имела место в 53 случаях.3 против 23.7 событий на 100000 человеко-лет соответственно.
Среди ВИЧ-положительного населения произошло 610 неожиданных смертей, в том числе 109 смертей в результате внебольничной остановки сердца. Обзор медицинских записей и документов парамедиков, судебно-медицинская экспертиза и вскрытие всех 109 случаев, кроме одного, указали на многие основные причины смерти. Из них 48 соответствовали критериям предполагаемой ВСС, но было установлено, что только 22 из этих внезапных смертей были вызваны аритмией, сопутствующей ишемической болезнью сердца, повреждением или расширением камер сердца или ранее существовавшим аритмическим заболеванием.
Передозировка наркотиков, выявленная посмертной токсикологией, привела к 16 смертельным исходам среди ВИЧ-положительных – 34 процента от предполагаемой группы ВСС. Для сравнения, среди тех, кто был ВИЧ-отрицательным, на передозировки приходилось 13 процентов из 505 смертей, первоначально классифицированных как ВСС. Другие неаритмические причины смерти у ВИЧ-инфицированных с предполагаемой ВСС включали почечную недостаточность, инфекцию, кровотечение и диабетический кетоацидоз.
Фиброз в сердце
Сюэ, старший автор исследования, сказал, что теперь ясно, что хроническое воспаление у ВИЧ-инфицированных сохраняется даже в условиях эффективного лечения и подавления ВИЧ-инфекции. В свою очередь, это продолжающееся воспаление является надежным предиктором клинических событий, включая общую смертность и сердечно-сосудистые события, заболевание почек и неврологическое заболевание. В настоящее время известно, что у людей с ВИЧ-инфекцией значительно выше частота острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий и ишемического инсульта по сравнению с населением в целом.
Исследователи также измерили более высокий уровень интерстициального фиброза, при котором коллаген откладывается вокруг скоплений сердечных клеток, в сердечной ткани ВИЧ-положительных людей. Подобный фиброз в лимфатических узлах, печени и почках наблюдался в предыдущих исследованиях ВИЧ.
"Я бы предположил, что этот фиброз, вероятно, представляет собой системное влияние хронической ВИЧ-инфекции," Сюэ сказал. "Наши данные из этого исследования также предполагают, что уровень интерстициального фиброза был еще выше среди подгруппы ВИЧ-инфицированных лиц с внезапной сердечной смертью, а также среди лиц с подтвержденной аутопсией внезапной смертью из-за аритмий. В будущем будет критически важно расширить этот вывод путем выявления лиц из группы риска с целью предотвращения внезапной смерти среди людей с ВИЧ. Кроме того, терапевтические стратегии по уменьшению фиброза будут важной областью для дальнейших исследований. Для меня это действительно уникальное исследование, которое подчеркивает междисциплинарное сотрудничество в UCSF."