Киоск измерения артериального давления
11 сентября около 9300 участников исследования SPRINT получили письмо от Национальных институтов здравоохранения (NIH).
В письме им говорилось, что часть испытания, в которой они должны были достичь установленного целевого артериального давления, завершена, но дальнейшие ответы на другие вопросы будут продолжены (PDF).
Ларри Хустен сообщил, что результаты SPRINT будут представлены 9 ноября на заседании Американской кардиологической ассоциации, полная публикация "позже этой осенью".
SPRINT (исследование по вмешательству систолического артериального давления) "окончательное клиническое испытание с участием участников, не страдающих диабетом и гипертонией" от того, является ли снижение систолического артериального давления до 120 мм рт. ст. лучше, чем 140 мм рт. ст., для предотвращения смерти и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. Это было обозначено Институтом сердца NIH как "самая важная гипотеза для проверки относительно предотвращения осложнений, связанных с гипертонией."
Это чрезвычайно важное испытание. Но теперь, когда вмешательство закончилось намного раньше, чем планировалось, может ли оно быть столь же окончательным, как планировалось??
В своем предыдущем посте я обсуждал риски преждевременного прекращения судебного разбирательства. Даже если проба идеальна во всех остальных отношениях, остановка ранних бросков хотя бы небольшая проблема в работе. Некоторые дадут пробный "высокий риск предвзятости" проверьте сразу, просто если это прервано раньше из-за промежуточных результатов.
Однако что на самом деле произошло в этом испытании и как раннее прекращение может повлиять на результаты?
Все участники старше 50 лет, с артериальным давлением выше нормы и, по крайней мере, с одним другим фактором риска сердечных заболеваний и инсульта. Вы можете увидеть, насколько хорошо рандомизация сработала в исходных данных, в их публикации о методах 2014 года.
В испытании участвовало 2 руки: "стандарт" и вмешательство по снижению артериального давления. Люди в обеих группах получили стандартные учебные материалы. Вмешательства в образ жизни и немедикаментозные методы лечения не были ограничены. Есть второе исследование, чтобы выяснить, влияет ли оно на познание.
Каждого должны были посещать ежемесячно в течение первых 3 месяцев, а затем каждые 3 месяца до конца испытания. Ожидалось, что люди в стандартной группе достигнут целевого артериального давления через 3-6 месяцев. Группа вмешательства должна была получать дополнительные ежемесячные посещения, пока они не достигли своей цели: ожидалось 8-12 месяцев.
Чтобы сохранить запланированные различия между группами, необходимо было уменьшить количество лекарств в стандартной группе, если артериальное давление снижалось до 130 мм рт. Для участников группы вмешательства необходимо было добавлять дозы / дополнительные лекарства до тех пор, пока систолическое артериальное давление не упало достаточно низко.
Был подкомитет по набору, удержанию и приверженности. Соблюдение режима лечения регулярно контролировалось с помощью шкалы отчетов пациента при каждом посещении приема лекарств. Меры по улучшению приверженности становились более интенсивными, если люди принимали 4 лекарства и все еще не достигли цели. Приверженность участников и испытательных команд кажется необычайной.
Состав набора менялся по мере проведения испытания, потому что для некоторых подгрупп возникли трудности с достижением целей. В итоге женщин было меньше, чем предполагалось (36%, а не 50%), людей старше 75 лет (28%, а не 40%), людей с хроническим заболеванием почек (28%, а не 46%) и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (20% не 40%).
Дата начала исследования – октябрь 2010 г. В протокол были внесены некоторые ранние изменения (например, возрастные критерии для включения упали с 55 до 50): последняя (2012 г.) версия протокола размещена в сети и содержит множество полезных деталей (PDF).
Предполагалось, что за участниками будут следить как минимум 4 года с 2 годами набора – в пресс-релизе предполагается, что набор, возможно, длился немного дольше. Первоначальной датой сбора окончательных данных был 2018 г. Сюзанна Опарил, одна из исследователей, сообщила, что последний раунд данных, собранных до прекращения вмешательства по поводу артериального давления, произошел в августе 2015 года.
Испытание было остановлено из-за явного влияния на основные исходы (смерть или сочетание серьезных сердечно-сосудистых исходов). Из пресс-релиза:
… Снижение частоты сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт и сердечная недостаточность, а также инсульт, почти на треть и риск смерти почти на четверть.
Сара Хеджекок сообщила, что на брифинге для прессы были заявлены следующие результаты: "соответствует для всей исследуемой популяции". Судя по различным отчетам, данные о нежелательных явлениях не были полностью проанализированы.
Здесь недостаточно чайных листьев, чтобы много читать. Если первичный результат окажется надежным и подтвержденным в будущем, другие аспекты исследования, включая исследование когнитивных функций, будут уязвимы для более короткого периода вмешательства. Это включает в себя знания о более долгосрочных и менее распространенных побочных эффектах, а также о влиянии на подгруппы более больных людей.
Прекращение этого судебного разбирательства было бы очень жестким приговором. В моем предыдущем посте есть рассказы о других испытаниях, если вы хотите получить представление о том, что происходит за кулисами этой части процесса клинических испытаний.
Одно можно сказать наверняка, и чтения материалов SPRINT достаточно, чтобы у вас заболела голова. Постоянно снижать артериальное давление на очень низком уровне в течение десятилетий – это ошеломляюще устрашающая перспектива. И Опарил отмечает, что риски слишком низкого уровня могут немного отличаться за пределами интенсивно поддерживаемых клинических испытаний.
Гипертония, особенно легкая гипертензия, действительно является фактором риска. Если мы еще ближе подойдем к лечению "предгипертония" тоже очень интенсивно, мы, по сути, бросали бы медицинскую книгу в "предболезнь". Даже если мы абсолютно уверены в этом, вопрос о целесообразности остается широко открытым.